Orthopädisch chirurgische Praxis

Dr. med. Heinz Beat Maurer

Wirbelsäule

 

Angeborene FehlstellungenSkolioseS-förmige Fehlstellung der Wirbelsäule, meist die gesamte Wirbelsäule (WS) betreffend.Wichtig ist vor allem eine frühzeitige Diagnose bereits  im Kindesalter, weil das Ausmass der Skoliose bei Abschluss des Wachstums entscheidend ist für die Prognose im weiteren Leben. Generell wird dabei die Krümmung im Laufe des Lebens zunehmen, und zwar umso schneller, je schlechter die Ausgangslage bei Wachstumsabschluss ist. Deshalb ist es wichtig, bereits im Kindesalter die Diagnose zu stellen und den Verlauf zu beobachten sowie auch rechtzeitig konservative Gegenmassnahmen zu ergreifen: Korsette, welche die Krümmung ausgleichen (Stagnara) kombiniert mit intensiver Physiotherapie zur Korrektur. (Skoliosegruppen, spezielle Therapieformen).Ist eine Skoliose schon vorhanden, bedeutet sie je nach Ausmass beim Erwachsenen eine deutlich reduzierte Belastbarkeit von Seiten der Wirbelsäule oder auch eine Zunahme von degenerativen Wirbelsäuleveränderungen, welche ebenfalls ihrerseits wieder zu Problemen führen können, wie eine Spinalkanaleinengung oder degenerative Veränderungen der Bandscheiben bis auch zum dadurch bedingten Auftreten von Diskushernien.HWS (Halswirbelsäule): Klippel-FeilSpontane Verwachsungen einzelner HWS-Segmente, welche dann keine Bandscheiben mehr aufweisen, Blockwirbelbildungen. Bedingen häufig nur Anlass zu leicht vermehrten HWS-Problemen wie muskuläre Verspannungen sowie eine eingeschränkte Belastbarkeit von Seiten der HWS.Angeborene lumbosakrale ÜbergangsstörungenAngeborenerweise Auftreten eines 6. Lendenwirbels (Lumbalisation des 1. Sakralwirbels ein- oder beidseitig, oder ein- oder beidseitige Sakralisation des letzten Lumbalwirbels (bereits Verschmelzung mit dem Kreuzbein)Operativ werden die angeborenen WS-Störungen vorallem angegangen im Sinne einer eventuell leicht korrigierenden Versteifung, welche zwar den korrigierten WS-Abschnitt definitiv versteift, jedoch keine weitere Verschlechterung mehr mit jedem weiteren Lebensjahr zur Folge hat und damit den Betroffenen ein fast normales Leben ermöglicht. Werden zum Beispiel bereits bei Kindern vorhandene schwere Skoliosen ohne therapeutische Massnahmen gelassen, kann die Fehlform so weit zunehmen, dass plötzlich auch (im Alter) Herz- und Lungenprobleme auftreten können, wenn die Fehlform die inneren Organe mit beeinträchtigt!Erworbene WirbelsäulenproblemeDegenerative VeränderungenDegenerative Veränderungen können den Bandscheibenraum betreffen, welcher zunehmend zusammen sintert, bei einem  Riss der Bandscheibe selbst, kann nun Bandscheibenmaterial nach aussen dringen (Bandscheibenvorfall). Wenn dieser Vorfall an einer ungünstigen Stelle sitzt oder an der betroffenen Stelle für die wichtigen Strukturen (vorallem dorsale Nervenwurzeln des Rückenmarks) keine Ausweichsmöglichkeiten mehr vorhanden sind, kann der Bandscheibenvorfall direkt auf die Nervenwurzel drücken und neurologisch Ausfälle bewirken. Diese können nur sensibel sein (Hexenschuss) oder sogar die motorischen Nervenanteile betreffen und echte motorische Lähmungen verursachen, zum Beispiel eine Schwäche der Fuss- und Grosszehenmotorik (Hebung/Senkung). Ein akuter motorischer Ausfall ist dabei entgegen dem rein sensiblen Ausfall (nur Ausstrahlungen ohne motorische Schwäche) fast immer ein Notfall und bedingt engmaschige Überwachung, oft unter stationärer Bedingungen und bei fehlender Erholung dann eine operative lokale Entlastung, die sogenannte Dekompression.Sind allein oder auch zusätzlich zu den degenerativen Veränderungen des Bandscheibenzwischenraumes die kleinen Wirbelgelenke betroffen, spricht man von einer Spondylarthrose. Durch die degenerativen Veränderungen erfolgt eine Vergröberung der Knochenstruktur bis zum Engwerden des Kanals, in welchem das Rückenmark läuft. Im Endstadium ergeben sich dabei Probleme des engen Spinalkanals, der Schaufensterkrankheit des Rückens, bei denen der betroffene Patient ähnlich wie bei arteriellen Durchblutungsstörungen der Beine (echte Schaufensterkrankheit) nur eine bestimmte Gehstrecke absolvieren kann, dann kurz stehen muss und bei engem Spinalkanal oft ein Bücken und Wiederaufrichten notwendig wird bis der etwas entlastete Rückenmarkskanal wieder voll funktionsfähig wird und unter weniger starken Beschwerden weitergegangen werden kann.Operativ angegangen werden dabei der Bandscheibenvorfall, wobei meist durch eine Hemilaminektomie/Hemilaminotomie (bezeichnet die chirurgische Art des Zugangs bis zum Vorfall) der Vorfall dargestellt werden muss um dann eine Dekompression durchzuführen. (Entfernung des vorgefallenen Bandscheibenteils.) Je nach Situation und Ausmass der Zerstörung des betroffenen Bandscheibensegmentes kann es dabei sinnvoll und notwendig sein, das betroffene Bandscheibensegment zusätzlich zu versteifen um damit zu verhindern, dass bald wieder ein neuer Bandscheibenvorfall sich bemerkbar machen kann.Nur in seltenen Fällen bei jungen Patienten mit suffizienter Bandscheibe kann ein Versuch einer arthroskopisch assistierten minimal invasiven Methode erfolgen (perkutane Nukleotomie), welche unter Umständen die Probleme ebenfalls erheblich verbessern kann; dies bleibt jedoch besonderen, dafür geeigneten Fällen vorbehalten, mit suffizienter Bandscheibe, was im übrigen vorgängig ausgetestet werden muss (Kontrastdiscomanometrie).Sind gleichzeitig erhebliche degenerative Veränderungen der Wirbelgelenke vorhanden, muss unter Umständen zusätzlich Platz geschaffen werden (weitere Dekompression, wie bei engem Spinalkanal), dies kann zusätzlich ein Mitgrund sein, die hauptsächlich betroffenen Segmente gleichzeitig zu versteifen, ebenfalls zur Stabilisierung der Situation und zur Verhinderung weiterer Probleme.Bandscheibenprobleme sowie degenerative Veränderungen können auch die HWS betreffen und Ausfallserscheinungen an der oberen Extremität bewirken, bis zu Ausstrahlungen und muskulären, motorischen Schwächen wie bei der LWS. Auch in diesen Fällen ist ein motorischer Ausfall ein Notfall, bei dem rasch gehandelt werden muss, meist im Sinne einer stationären Beobachtung und dann aktiver Intervention (Operative Entlastung), falls nicht innert weniger Stunden eine Besserung auftritt. Degenerative Bandscheibenprobleme bedingen meist eine Instabilität des betroffenen Segments und dadurch bedingt wiederum ein erhöhtes Risiko für weitere Bandscheibenvorfälle. Im Bereich der LWS kann eine dadurch bedingte Instabilität auch zum Pseudo-Wirbelkörpergleiten führen, dem Rutschen eines Wirbelkörpers über den anderen, meist nach vorn mit zunehmenden Instabilitätsproblemen bis auch zum Auftreten von neurologischen Störungen.Das sogenannte Wirbelkörpergleiten (Spondylolisthesis) bedeutet das Ausbilden eines nach vorne Gleitens eines obenstehenden Wirbels über den untenstehenden. Voraussetzung ist dabei eine ungenügend ausgebildete oder im Laufe des Lebens insuffizient gewordene Interartikularportion (Spondylolyse), also der kleinen Wirbelgelenke, welche ein Gleiten verhindern. Angeborenerweise kann dies bei bestimmten Völkergruppen sein oder auch im Verlaufe des Lebens auftreten, häufig zum Beispiel bei Sportarten mit axialen WS-Belastungen (Hammer und Diskuswerfen, Rudern, Reiten), begünstigend wirkt dabei auch das die Wirbelgelenke überbelastende Übergewicht. Die Therapie ist grundsätzlich konservativ – ambulante muskelstabilisierende PT – nebst Meiden der verursachenden Noxe, zum Beispiel durch Sport oder Berufsumstellung und in eher seltenen Fällen bei Therapieresistenz die Versteifung des betroffenen Segments.Als Spezialfälle kommen zudem Kombinationen der beschriebenen WS-Erkrankungen vor, wie zum Beispiel auch eine Lage abhängige Spinalstenose. In diesen Fällen werden meist auch individuelle spezielle Abklärungsmassnahmen erforderlich sein um die Situation klären zu können.Traumatische VeränderungenAuch Unfälle können die Wirbelsäule betreffen. Entscheidend ist dabei die Schwere und das Ausmass einer Wirbelsäulenverletzung sowie ihre Lokalisation. Man unterscheidet dabei sogenannte stabile und instabile  Wirbelsäulenbrüche. Während stabile Wirbelsäulenbrüche (zum Beispiel eine Kompressionsfraktur) durchaus konservativ behandelt werden können – zum Beispiel mit einem Korsett – ist bei instabilen Brüchen immer die Indikation zur operativen Stabilisierung gegeben, um die Gefahr weitergehender neurologischen Schäden möglichst gering zu halten. Oft muss jedoch bei schweren Unfällen zuerst eine Stabilisierung des Allgemeinzustandes abgewartet werden bis überhaupt operative Massnahmen an der Wirbelsäule durchgeführt werden können.Sind die neuralen Strukturen, also das Rückenmark mit den abgehenden Nervenwurzeln mitbetroffen, sei es durch eine direkte Verletzung oder auch nur durch eine Blutung oder eine Schwellung anderweitiger Ursache, können auch neurologische Defizite auftreten, bis zur vollständigen Lähmung, wobei die Höhe der Verletzung das Ausfallsmuster bestimmt (Paraplegie, Tetraplegie).Bei allen vermuteten Verletzungen an der Wirbelsäule ist die unmittelbare Erste-Hilfe-Leistung oft entscheidend für den weiteren Verlauf! So sollte bei jeder vermuteten Wirbelsäulenverletzung der betroffene Verunfallte möglichst nicht bewegt und in einer möglichst gut stabilisierten Lage (aufblasbare Schaumstofflagerungsmatraze) fixiert werden bis das Ausmass allfälliger Verletzungen klar ist und auch die Gefahr neurologischer Schäden abgeschätzt werden kann!Wirbelsäulenverletzungen mit und ohne neurologische Begleitverletzungen gehören baldmöglichst ins Zentrumspital, wo die notwendigen Abklärungen und auch notwendigen therapeutischen Massnahmen durch ein Team von Spezialisten (Chirurgen, Wirbelsäulespezialisten, Paraplegiologen, Neurologen) geplant und durchgeführt werden können.Osteoporosebedingte VeränderungenBei Patienten mit einer reduzierten Festigkeit der Knochensubstanz kann unter Umständen bereits ein relativ kleines Bagatelltrauma – zum Beispiel ein Sturz von einem Stuhl – zu einer Wirbelsäulenverletzung führen – oder einer Kompressionsfraktur. Oft kann dabei die Diagnose einer frischen Verletzung nur mit Sicherheit gestellt werden, wenn vorgängige Vergleichsaufnahmen der Wirbelsäule vorhanden sind! Dies ist ein weiterer wichtiger Grund wieso man generell alte RX-Aufnahmen KEINESFALLS wegwerfen sollte! In unklaren Fällen können eventuell spezielle Untersuchungen zur Klärung beitragen, zum Beispiel eine Szintigraphie oder auch ein Kernspincomputertomogramm, welches frische Begleitverletzungen – zum Beispiel Hämatome – nachweisen lässt.In diesem Zusammenhang ist es wichtig, wenn sich besonders Osteoporose gefährdete Risikogruppen durch Ihren Arzt beraten lassen und Ihre individuelle Situation bezüglich Knochenfestigkeit abklären lassen, durch eine Osteoporoseabklärung. Es gibt dabei sowohl Verfahren mit Ultraschall, wie auch mit RX-Techniken, wobei die einzelnen Verfahren nebst unterschiedlichen Kosten auch unterschiedlich sind betreffend Ihren Nutzen, also der Verwertbarkeit Ihrer Aussage. So kann eine Ultraschallmessung als Screening sinnvoll sein, während bei bereits konventionell radiologisch vermuteter Osteoporose und entsprechenden Risikofaktoren besser direkt eine differenziertere Abklärungsmethode (PQ-CT oder etwas weniger aussagekräftig aber besser als Ultraschall DEXA ) gewählt wird, welche auch besser ermöglicht die individuelle optimale Therapie für den betroffenen Patienten zu finden.Dr. H.B.Maurer wird Sie gerne individuell beraten und auch allfällig nötige Abklärungen veranlassen. Allerdings ist eine Abklärung nur sinnvoll, wenn der betroffene Patient auch dazu bereit ist, die notwendigen Konsequenzen zu tragen, also eine medikamentöse Therapie durchzuführen, welche oft lebenslang unter regelmässiger Kontrolle durch Arzt und Verlaufsmessungen zu erfolgen hat.Abklärung WirbelsäulenproblemeAllgemein werden die WS-Probleme nebst einer eingehenden Untersuchung und Befragung inklusive neurologische Untersuchung grundsätzlich einmal durch normale RX-Aufnahmen abgeklärt, eventuell noch in verschiedenen Stellungen. Je nach Befund muss dann unter Umständen eine Weiterabklärung mittels Schichtaufnahmen erfolgen, heute meist mittels eines Kernspincomputertomogramms (also ohne RX-Strahlen, dafür mit Magnetismus), je nach Fragestellung mit oder ohne Kontrastmittel (Gadolinium). Dadurch können dann auch die Weichteilgewebe exakt dargestellt und unterschieden werden, so der Bandscheibenraum mit der eigentlichen Diskushernie wie auch das Rückenmark mit seinen Nervenwurzeln. In einzelnen Fällen können auch ein Computertomogramm zur Beurteilung der Enge des knöchernen Wirbelkanals oder eine Kontrastmitteldarstellung des Rückenmarks (Myelogramm) nebst weiteren Untersuchungen möglich werden.In einzelnen Fällen ist zudem auch eine Überweisung zu einem Neurologen sinnvoll, welcher mit seinen elektromyelographischen Möglichkeiten mithelfen kann zu klären, welches Segment das hauptsächlich die Problematik verursachende sein kann.Selbstverständlich handelt es sich bei dieser kurzen Übersicht nur um einen Auszug über die wichtigsten Regionen bezogenen orthopädischen Probleme – ohne jeglichen Anspruch auf Vollständigkeit!Alle Fragen und Unklarheiten, welche offen geblieben sind können Sie gerne bei Ihrer nächsten Konsultation direkt besprechen – bei komplexeren länger dauernden Besprechungen kann auch direkt ein geeigneter Termin verabredet werden!Ebenso können Sie in dieser kurzen Zusammenstellung nicht erwähnte Probleme gerne besprechen – bitte notieren Sie sich ruhig Ihre Fragen und Unklarheiten.Wir bitten Sie jedoch nicht enttäuscht zu sein, wenn längerdauernde, weitergehende Besprechungen nicht anlässlich der Erstkonsultation erfolgen können, sondern auf eine separate spätere Konsultation verschoben werden müssen!

 

Diskushernie. Bandscheibe mit pulpösem Kern (Nucleus pulposus) im Innern und Faserring aussen (Anulus fibrosus), Diskushernie aus dem Nucleus pulposus drückt auf Rückenmark und/oder Nervenwurzel.Spinalstenose. Einengung des Rückenmarks und / oder der Nervenwurzeln. 

 

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