Orthopädisch chirurgische Praxis

Dr. med. Heinz Beat Maurer

Kinderorthopädische Probleme

 

Angeborene Fuss- FehlstellungenKönnen bereits mit der Geburt beginnen: angeborene Fuss – Fehlstellungen, am häufigsten der sog Klumpfuss. Diese Fehlstellungen werden heute praktisch weltweit nach der Methode Ponsetti durch immer wieder anzupassende Redressionsgipse allmählich korrigiert; nur noch in seltenen Fällen sind zusätzlich noch operative Massnahmen notwendig. Die Behandlung dieser Fälle sollte durch entsprechend erfahrene Kinderorthopäden erfolgen.Angeborene HüftdysplasienIn der Schweiz ist es mittlerweile seit einigen Jahren etabliert und wird auch von der Krankenkasse übernommen, dass nach jeder Geburt das Neugeborene betreffend seiner Hüftsituation überprüft wird. Dies erfolgt völlig gefahrlos durch eine Ultraschalluntersuchung eines entsprechen ausgebildeten Kinderorthopäden. Wird eine unreife Hüftsituation entdeckt müssen die Beinchen in abduzierter Haltung gespreizt werden, meist durch einen Gips. Unter regelmässige Ultraschallkontrolle ist es so möglich praktisch jedes Hüftgelenk in eine normale, ausgereifte, zentrierte Stellung zu bringen. Ganz WICHTIG ist aber, dass innert 10 Tagen nach der Geburt die Situation abgeklärt wurde und der notwendige Redressionsgips angebracht wurde. Würde dies zu spät erfolgen sinkt die Chance das Hüftgelenk zu einer normalen Ausreifung zu bringen. Mit Kontrollultraschalluntersuchungen kann festgestellt werden, ab wann die Hüfte normal ausgereift ist und keine weiteren Gipse mehr notwendig sind. Auch diese Behandlung gehört in die Hände eines entsprechend ausgebildeten Kinderorthopäden, der in der Hüftsonographie nach Prof. Graf (Stolzape) ausgebildet ist und auch die entsprechende Gipsbehandlung beherrscht.FussfehlstellungenBei fast allen Kindern besteht anfänglich, wenn sie zu laufen beginnen, eine relative Schwäche der das obere Sprunggelenk stabilisierenden Muskulatur, was sich in einer Knicksenkfuss- Stellung äussert. Meist normalisiert sich diese von selbst im Rahmen der laufenden Entwicklung. Falls nicht und falls Beschwerden auftreten oder auch zum Beispiel dem Turnlehrer in der Schule die Fehlstellung auffällt, kann es möglich werden eine im Rückfuss aufrichtende Schuheinlage anfertigen zu lassen, durch einer erfahrenen Orthopädieschuhmacher. Selbstverständlich müssen diese Einlagen, dann in etwa jährlichen Abständen dem Wachstum des Kindes angepasst oder neu angefertigt werden.EpiphyseolyseEpiphysenlösung des Femurkopfes ist eine typische orthopädische Krankheit, oft auch jugendliche Hüftkopflösung genannt. Dabei löst sich in der oberen Epiphysenfuge des Hüftkopfes die Epiphyse von der Metaphyse. Sie trifft nur bei Kindern auf, weil bei ihnen die knorpelige Wachstumsfuge noch im Wachstum begriffen ist und damit relativ instabil sein kann. Das typische Erkrankungsalter ist das 10.- 14. Lebensjahr, Knaben sind dreimal häufiger betroffen als Mädchen. Viele der Betroffenen wesen ein gewisses Übergewicht auf. Die Ursache ist unklar; eine sog. Dystrophia adiposo - genitalis oder ein Fröhlich Syndrom wurde diskutiert, wie auch ein Überwiegen des Somatropins gegenüber den Sexualhormonen. Da die Epiphysenfuge schräg zur Gewichtsbelastung liegt, kommt es zur typischen Verschiebung der Epiphyse nach unten (Varusfehlstellung) und Hinten (Retrotorsion), unbehandelt kann sich daraus eine Coxa vara et retrotorta entwickeln. Je nachdem ob die Verschiebung schleichend oder akut stattfindet unterscheidet man eine Lenta von einer Acuta Form, oder auch kombiniert eine akut auf chronisch Form. Typisch ist ein Leistenschmerz, eventuell auch auf das Knie sich projizierend (wegen N. oburatorius und seinem Verlauf). Durch den Gelenkserguss kommt es zur Gelenkstellung in Aussenrotation und Abduktion, die sich bei Beugung verstärkt (sog. Drehmann- Zeichen). Oft ist die Ablösung nicht richtig zu sehen, weswegen es wichtig ist bei der Verdachtsdiagnose unbedingt Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen durchzuführen (Becken ap/ axiale Aufnahme nach Lauenstein), eventuell auch noch ein MRI. Therapeutisch ist meist eine operative Fixierung notwendig, um ein weiteres Abrutschen zu verhindern, eine Hüftkopfnekrose zu vermeiden und eine später wieder normale Belastbarkeit des Gelenkes zu erreichen. Meist werden Bohrdrähte parallel zum Schenkelhals über die Wachstumsfuge eingebracht, bei erheblichem Abrutschen eventuell nach vorgängiger Reposition des Hüftkopfes durch Innenrotation und Zug. Bei älteren Kindern mit bereits verschlossener Y- Fuge unter Umständen auch Schrauben mit kurzem Gewinde, Epiphyseodese. Das Osteosynthesematerial wird nach Wachstumsabschluss entfernt. Da das Risiko einer beidseitigen Epiphyseolyse 16–60% beträgt und bei Mädchen mit frühem Auftreten erhöht ist, wird oft empfohlen die Gegenseite prophylaktisch ebenfalls zu versorgen. Die Bestimmung eines Winkels, des sog. posterior sloping angle auf den Schrägaufnahmen (Froschbeinaufnahme, frog leg view), ein Winkel zwischen einer Senkrechten auf einer Achse entlang der Femurschaftachse und einer Linie die die beiden äusseren Enden der Epiphyse verbindet kann hilfreich sein zur Situationsbeurteilung, wobei bei einem Winkel über 14 Grad die prophylaktische Epiphyseodese empfohlen wird.M. Perthes – Legg – Calvé – Perthes diseaseEine typische orthopädische Kinderkrankheit, deren Ursache eine Durchblutungsstörung im Hüftkopf ist (Ischaemie) mit möglichem Absterben des Knochens im Hüftkopf, einer sog. Hüftkopfnekrose. Sie tritt überwiegend bei Knaben weisser Hautfarbe auf, viermal häufiger als bei Mädchen, meist zwischen dem 5. und 9.Lebensjahr, ganz selten auch früher oder später bis Ende des Pubertätsalters. Bei ca. 15% sind beide Seiten betroffen. Im Röntgenbild erscheint der Gelenkspalt anfänglich etwas verbreitert, dann ergibt sich subchondral eine Infraktionslinie (wie eine Konturdoppelung), später wird die Knochensubstanz verdichtet, bis sich ein scholliger Zerfall der Hüftkopfepiphyse ergibt und dann der Hüftkopf allmählich wieder verknöchert und die Ausheilung beginnt. Wenn es in der Reparationsphase zu Fehlbelastungen kommt, kann es zu einer bleibenden Deformierung des Hüftkopfes kommen, der oft auch vergrössert ist und damit unter Umständen inkongruent zur Hüftpfanne, (Containment - Verlust). Oft können dann nur operative Eingriffe das Gelenk funktionell erhalten, sei es durch eine Beckenosteotomie nach Salter oder intertrochantäre Umstellungsosteotomien. Im schlechtesten Fall kann nur ein künstliches Gelenk schon im frühen Erwachsenenalter ermöglichen eine normale Gehfunktion zu erhalten. Zuerst ist sicher eine Entlastung notwendig, mit Stöcken oder auch speziellen Orthesen; verlaufsabhängig muss dann entschieden werden ob weitere Massnahmen notwendig werden unter regelmässiger Kontrolle durch Röntgen oder auch MRI. Zur normalen Abklärung gehören Röntgenbilder in zwei Ebenen (Beckenübersicht/axial Lauenstein), sowie ein MRI. Klinisch zeigt sich oft zuerst eine Einschränkung der Abspreiz- und Drehbeweglichkeit (positives Viererzeichen), mit eingeschränkter Innenrotation und Abduktion, später auch eingeschränkter Beugung und Streckung. Die Behandlung sollte in einem kinderorthopädischen Zentrum erfolgen!SkolioseEine Skoliose, also angeborene Verkrümmung der Wirbelsäule sollte sobald sie erkannt wurde, radiologisch abgeklärt und regelmässig nachkontrolliert werden. Je nach Ausmass der Skoliose ist unter Umständen eine Behandlung mit einem Korsett notwendig, oft auch unterstützt durch spezielle Physiotherapiemassnahmen am geeigneten Zentrumspital. Grundsätzlich verschlechtern sich die Skoliosewinkel nämlich im Laufe des Lebens. Ziel ist der Grad der Fehlstellung mit all diesen Massnahmen bis zum Erreichen des ausgewachsenen Erwachsenenalters unter einem bestimmten Grad der Fehlstellung behalten zu können, bei dem man weiss, dass die weitere Zunahme im Laufe des Lebens relativ gering und akzeptabel ist. Gelingt dies nicht ist in der Regel die Indikation zur operativen Versorgung zu stellen, dabei wird mit entsprechenden Implantaten versucht die ganze Wirbelsäule in möglichst optimal möglicher Stellung zu versteifen, um so zu verhindern, dass es dann nach dem Erwachsenwerden im Laufe des Lebens zu einer zunehmend behindernden Fehlstellung kommt, die sogar die Lungen und Herzfunktion beeinträchtigen kann, nebst der allgemeinen Behinderung. Es gibt mittlerweile sogar Implantate, die mit dem Kind mitwachsen können, so dass dadurch weniger Eingriffe notwendig werden. Geringe Skoliosefehlstellungen bedürfen auf der anderen Seite nur einer regelmässigen klinischen und gegebenenfalls radiologischen Verlaufskontrolle. Operative Skoliosebehandlungen gehören in ein entsprechend ausgebildetes Zentrumspital.Wachstumsstörungen und BeschwerdenIm Verlaufe des Wachstums kann es zu typischen Gelenkbeschwerden kommen, die meist mitausgelöst werden durch zu starke sportliche Belastungen. Als Beispiele sind hier der M. Osgood-Schlatter zu nennen, bei dem der Ansatz der Patellarsehne am Tibiakopf schmerzhaft entzündet und oft auch verdickt ist, oder auch das Sinding-Larsen-Johansson Syndrom, bei dem Schmerzen am Unterpol der Patella der Kniescheibe auftreten, wo eine schmerzhafte Entzündung auftreten kann unter Umständen auch mit Ablösung eines Teils der Kniescheibe der auch nekrotisch werden kann. Bei beiden Zuständen können sich schmerzhafte Ossikel, also Knochenstückchen bilden, die wenn  auch selten gelegentlich operativ entfernt werden müssen. Meist ist jedoch die Behandlung konservativ abwartend unter Reduktion der Überbelastung.Jumpers knee – anterior knee painDer sog vordere Knieschmerz kann einem M. Osgood-Schlatter oder Sinding-Larsen-Johansson Syndrom entsprechen oder im jugendlichen Erwachsenenalter auftreten als Folge von Über oder Fehlbelastung, im Erwachsenenalter auch oft als femoropatelläres Schmerzsyndrom bezeichnet.Berechnung der zu erwartenden KörpergrösseIn Familien mit bekannter Minder oder Grosswüchsigkeit, kann die zu erwartende Körpergrösse bestimmt werden, meist durch ein Röntgen des Handgelenkes, wobei dann je nach bereits erfolgter Ausreifung der Handwurzelknochen durch Vergleich mit einem Bildatlas (nach Greulich- Peil) das sog. Knochenalter bestimmt werden kann; als Bespiel: zu 94% ausgewachsen. Mit diesem Wert kann die erwartete Wachstumsgrösse einfach berechnet werden: (aktuelle Grösse/94) * 100. Beispiel aktuelle Grösse (171 cm / 94) * 100 = 181.9 = 182 cm.Nur in seltenen Fällen, wenn zum Beispiel bei familiärer Grosswüchsigkeit eine zu erwartende Körpergrösse besteht, welche unter Umständen eine deutliche Behinderung im Leben bedeuten würde, kann in Absprache mit dem behandelnden Pädiater durch Spritzen von Wachstumshormonen ein vorzeitiger Epiphysenschluss also ein Wachstumsabbruch provoziert werden. Ähnliche Möglichkeiten sind auch bei zu erwartendem Minderwuchs möglich, auch in Absprache mit denKinderärzten oder behandelnden Kinderendokrinologen. Wichtig ist, dass die zu erwartenden Abklärungen bezüglich Körpergrösse rechtzeitig stattfinden, so dass noch Korrekturmöglichkeiten bestehen. In der Regel wird ein betreuender Kinderarzt als Erster auf eine solche Grundproblematik stossen. Eine Korrektur aus rein kosmetischen Gründen bei zu erwartender Wuchsgrösse im Rahmen der statistischen Norm ist aber grundsätzlich abzulehnen!Radiusköpfchensubluxation bei Kleinkindern – Luxation douloureuse Chassaignac (Chassaignaclähmung) – englisch Pull to nurse injury  – Pronatio dolorosaTritt bei Kleinkindern zwischen 1 und 4 Jahren auf, über 5 Jahre praktisch nicht mehr. Durch das Hochziehen des eventuell schreienden Kleinkindes am gestreckten und pronierten (innengedrehten) Unterarms wird das Radiusköpfchen aus dem Ringband (Lig. Anulare radii) subluxiert und dann  Radiusköpfchen und Capitulum humeri eingeklemmt. Typischerweise wird der Arm dann plötzlich nicht mehr gebraucht und in leicht gebeugter und pronierter Stellung gehalten. Den Eltern fällt dann auf, dass ihr Kind den Arm nicht mehr gebraucht, wie in Lähmung gehalten.  Therapeutisch hilft ein Repositionsmanöver: gleichzeitige Streckung unter Zug und Auswärtsdrehung (Suppination), eine Narkose ist hierfür nicht notwendig. Die erfolgreiche Reposition zeigt sich, indem das Ärmchen wieder verwendet wird. Ein Röntgenbild kann die Subluxation kaum nachweisen, wird aber zum Ausschluss von Begleitverletzungen empfohlen. Wegen dem Risiko einer erneuten Subluxation von ca. 5% soll ein weiteres Hochziehen des Kindes vermieden werden. Je nachdem wie lange die Subluxation bestanden hat, geht es unter Umständen auch etwas länger, bis der Arm wieder gebraucht wird, bei rezidivierenden Subluxationen ist eine vorübergehende Gipsruhigstellung zu diskutieren. Alle Eltern von kleinen Kindern sollten darauf hingewiesen werden, ihre Kinder nicht an den Armen hochzuziehen oder gar herum zu schwingen, obwohl dies sogar gelegentlich in Werbefilmen gezeigt wird!Sportverletzungen und KnochenbrücheTreten selbstverständlich auch bei Kindern auf, wie zum Beispiel Bänderzerrungen/Bandrupturen im oberen Sprunggelenk, Bänderzerrungen im Kniebereich, bis zu Verletzungen der Kreuzbänder. Diese Verletzungen bedürfen einer korrekten Abklärung wie bei den Erwachsenen, je nach Ausmass einer Verletzung muss dann bestimmt werden wie vorgegangen werden soll. Knochenbrüche können bei Kindern unter Umständen problemlos konservativ behandelt werden, also durch Gipse, je nach Grösse und Lokalisation des Bruches müssen aber unter Umständen auch Kinder operativ versorgt werden. Diese Behandlungen erfolgen meist durch ein entsprechendes Zentrumspital, also Kinderspital.GrünholzfrakturenSind spezielle Frakturen, bei welchen wie beim Brechen von frischem, grünem Holz, auf der einen Seite das den Knochen umgebende Periost (Knochenhaut) intakt bleibt (sog. Biegungsbruch). Sie treten vor allen in den langen Röhrenknochen (Arm und Beinknochen) noch im Wachstum befindlicher Kinder und Jugendlichen auf. Da es beim Belassen des intakten einseitigen Periostes zur Verkrümmung des Knochens kommen kann, ist es meist nötig, die Gegencorticalis zu brechen um die Fraktur wieder in einen spannungsfreien Zustand zu bringen. Meist heilt die Fraktur dann unter der notwendigen Ruhigstellung problemlos aus.Angeborene Missbildungen Verkürzung von KörpergliedernEine angeborene Verkürzung eines Armes oder Beines, welche bei Geburt unter Umständen relativ gering war, wird sich im Verlauf des Wachstums unter Umständen so auswirken, dass sich eine ganz erhebliche, stark behindernde Beeinträchtigung ergibt mit erheblicher Behinderung für das gesamte Leben.Während man in früheren Zeiten macht und hilflos war, ist es heute möglich durch entsprechende Operationen die Fehlstellung respektive Verkürzung des betroffenen Körperteils zu korrigieren, durch eine sogenannte Verlängerungsosteotomie. Dabei wird unter Erhaltung des Periostes  (der Knochenhaut) der Knochen durchtrennt und dann  ein sog. Verlängerungsfixateur angebracht, also ein Gestell dass von aussen am Knochen fixiert ist. Nach einer Wartezeit bis zur ersten Wundheilung von ca 10 Tagen, kann dann in einzelnen Schritten der Knochen täglich etwas verlängert werden, meist in Schritten von ca 1/4mm pro Tag, um so allmählich eine Verlängerung zu erreichen. Pro Eingriff ist dabei die mögliche Längengewinnung durch die Weichteile, Sehnen Muskeln, Gefässe und Nerven limitiert, so dass nach einer gewissen Verlängerung gestoppt wird und die Abheilung abgewartet wird. Durch auf diese Art wiederholten Operationen während der gesamten Kindheits und Wachstumsphase bis zum Erreichen des Erwachsenenalters gelingt es heute den betroffenen ein völlig normales Auswachsen mit normalen Körperproportionen zu ermöglichen, ohne lebenslange Behinderungen. Solche Behandlungen gehören aber in entsprechende Spezialkliniken, die damit Erfahrung haben und die betroffenen Kinder mit ihren Eltern auch begleiten bis ins Erwachsenenalter.Kinder Orthopädie in der SchweizIn der Schweiz befindet sich eine für Europa einmalige Einrichtung: das UKBB, das Universitätskinderspital beider Basel. Dieses wurde vollständig neugebaut, an der Spitalstrasse 33 in 4056 Basel, und ist damit eine einmalige Einrichtung im Sinne eines kinderorthopädischen Zentrumspitals. Seit Jahren werden durch das UKBB auch fachlich ganz hervorragende kinderorthopädische Fortbildungen organisiert, jeweils im Herbst an 2–3 Tagen, an welchen Dr. Maurer seit Jahren regelmässig teilnimmt. In Zürich arbeitet Dr. Maurer mit bekannten Kinderorthopäden zusammen, die eine eigene kinderorthopädische Praxis führen.

 

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